ธรรมชาติของโรคเลปโตสไปโรซิส (Letospirosis)

(Weil disease, Canicola fever, Haemorrhagic jaundice, Mud fever, Swineherd disease)
 
10. การฟื้นตัวและความต้านทานที่เกิดขึ้นหลังการป่วย
โดยปกติการป่วยแบ่งได้เป็น 2 ระยะ คือ 
	1) ระยะที่มีเชื้อในกระแสเลือด : ผู้ป่วยจะมีไข้ ระยะเวลาป่วยอาจพบได้ตั้งแต่ 2-3 วัน ถึง 3
สัปดาห์หรือนานกว่า รายที่มีอาการไม่รุนแรงและไม่ได้รับการรักษา มักป่วยอยู่นาน 3-10 วัน แล้วค่อยๆ ฟื้นตัวจนหายเป็นปกติได้
ในที่สุด	 แต่บางรายที่อาการค่อนข้างรุนแรงและไม่ได้รับการรักษา อาจป่วยนานหลายเดือน
	2) ระยะพักฟื้น : เป็นระยะในช่วงประมาณ 1-2 สัปดาห์หลังเริ่มป่วย ซึ่งร่างกายสร้างภูมิต้านทานโรค
ได้แล้วตามมาด้วยความสามารถในการทำลายเชื้อโดยเม็ดเลือดขาว ทั้งในกระแสเลือดและในเนื้อเยื่อต่างๆ ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาที่
เหมาะสม การหายจากโรคจะเกิดขึ้นโดยสมบูรณ์ ส่วนใหญ่ภายใน 3-6 สัปดาห์ มีรายงานน้อยมากที่ผู้ที่หายป่วยแล้ว จะยังคงมีเชื้อ
อยู่ในไตได้นานอีกระยะหนึ่ง และบางรายอาจมีอาการซึมหรืออาการทางระบบประสาทได้นานหลายสัปดาห์
	ภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นในระยะแรก (IgM)จะพบได้ภายใน 7-20 วัน ภายหลังการติดเชื้อ ตามด้วยการเกิด IgG  แต่ในคนไข้ที่ได้รับยา
penicillin เร็ว อาจทำให้แอนติบอดีย์เกิดขึ้นช้าไปหลายสัปดาห์ หรือบางรายอาจไม่สร้างแอนติบอดีย์เลย
	ภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นจะป้องกันการเกิดโรคจากเชื้อชนิด (serovar) เดียวกัน หรือเชื้อที่ใกล้เคียงกัน (ซึ่งมักจะเป็นเชื้อใน 
serogroup เดียวกัน) แต่จะป้องกันโรคจากการติดเชื้อชนิดอื่นๆ ไม่ได้
11. การวินิจฉัยโรค
11.1 การสอบประวัติ: โดยสอบถามเกี่ยวกับโอกาสสัมผัสกับสัตว์หรือสิ่งที่ปนเปื้อนกับปัสสาวะสัตว์ เช่น น้ำ ดิน โคลน
ท่อระบายน้ำทิ้ง รวมทั้งสุขนิสัยการบริโภคอาหาร เป็นต้น ซึ่งควาถามย้อยหลังให้ครอบคลุมระยะฟักตัวของโรค คือประมาณ 20-30 วัน
11.2 การวินิจฉัยทางคลินิก: โดยอาศัยอาการสำคัญของโรค ซึ่งการใช้แบบบันทึก จะช่วยในการตัดสินใจได้ง่ายขึ้น
	องค์การอนามัยโลกแนะนำการกำหนดนิยามผู้ป่วย WHO Recommended Surveillance Standards, 1997
ไว้ดังนี้
	ผู้ป่วยสงสัย (Suspected case) ได้แก่ ผู้ที่มีอาการ ไข้เฉียบพลัน ปวดศรีษะ ปวดกล้ามเนื้อ อ่อนเพลียมาก
ร่วมกับอาการใดอาการหนึ่ง คือ ตาแดง เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ปัสสาวะน้อย (หรือปัสสาวะไม่ออก) มีโปรตีนในปัสสาวะ ดีซ่าน เลือดออก 
(ที่ลำไส้ ปอด) การเต้นของหัวใจปกติ (หรือหัวใจล้มเหลว) หรือผื่นที่ผิวหนัง และ มีประวัติสัมผัสสัตว์ หรือสิ่งปนเปื้อนปัสสาวะสัตว์
	ผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed case) ได้แก่ ผู้ป่วยสงสัยที่ได้รับการตรวจยีนยันทางห้องปฏิบัติการที่ได้มาตรฐาน
11.3 การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ กรณีผู้ป่วยมีอาการอย่างอ่อน การใช้การทดสอบทางห้องปฏิบัติการมาช่วยในการ
วินิจฉัย จะเป็นประโยชน์ต่อการช่วยดูแลรักษาผู้ป่วยและการพยากรณ์โรค และหากสามารถบอกชนิดของเชื้อ (serovars หรือ 
อย่างน้อย serogroups) ได้ ก็จะช่วยในการป้องกันควบคุมโรคในชุมชนได้อีกด้วย
	11.3.1 การตรวจหาแบคทีเรีย: อาจตรวจหาเชื้อเลปโตสไปราที่ยังมีชีวิต โดยเก็บตัวอย่างเลือด (ภายใน 7 
วัน) ถ้าเป็นตัวอย่างปัสสาวะหรือน้ำไขสันหลัง ควรเก็บในช่วงที่ป่วยได้ 10 เป็นต้นไป (การเก็บตัวอย่างปัสสาวะต้องให้ผู้ป่วยกิน 
NaHCO3 30 มล. ก่อนนอนและหลังตื่นนอน เช้าวันรุ่งขึ้นจึงเก็บปัสสาวะ) เชื้อจะออกมากับปัสสาวะเป็นช่วงๆ หรือติดต่อกัน 
ถ้าส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์พื้นมืด (Dark field microscope) จะเห็นเชื้อเป็นเส้นเล็กๆ เคลื่อนที่เร็ว แต่วิธีนี้การอ่านผลอาจสับสนกับ
สิ่งปลอมปน (artifact) ที่ปะปนอยู่ การตรวจไม่พบเชื้อโดยวิธีนี้ จะไม่ถือเป็นการยีนยันการวินิจฉัย
	11.3.2 การเพาะแยกเชื้อ: โดยการเลือกเก็บตัวอย่างให้เหมาะสมตามระยะเวลา เช่น เลือด (ภายใน 7 วัน หลังป่วย) หรือ
น้ำไขสันหลัง (4 - 10 วันหลังป่วย) ถ้าเป็นปัสสาวะควรทำหลังเริ่มป่วย 10 วัน เป็นต้นไปและต้องทำให้ปัสสาวะเป็นด่างก่อนโดย
ให้ผู้ปวยกิน NaHCO3 การเพาะแยกเชื้ออาจทำให้อาหารเลี้ยงเชื้อหรือในสัตว์ทดลอง เช่น หนูตะเภา หนูแฮมสเตอร์
	11.3.3 การตรวจทางซีโรโลยี	: โดยการเจาะเลือดครั้งแรก 6-7 วันหลังเริ่มป่วย และครั้งที่สองห่างจากครั้งแรกประมาณ
2 สัปดาห์ การตรวจนี้ทำได้หลายวิธี วิธีมาตรฐานที่ใช้ตรวจยืนยัน serovars คือ Microscopic Agglutination Test (MAT) 
เป็นวิธีที่ค่อนข้างยุ่งยากและใช้เวลามาก เนื่องจากต้องใช้ antigen หลากหลาย และต้องเพาะเลี้ยงเชื้อโดยวิธี subculture ทุกสัปดาห์
เพื่อไม่ให้เชื้อตาย
	ชุดตรวจสำเร็จรูปสำหรับการตรวจหาแอนติบอดีย์ต่อเลปโตสไปราที่มีจำหน่ายในประเทศไทยในปัจจุบันมี หลายชนิด เช่น 
leptospirosis IHA, IgG/IgM LEPTOELISA, Leptospira IgM ELISA, Lepto Dipstick และ H.S. Leptospira 
Antigen (MSAT)
	11.3.4 การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ  การตรวจร่างกายจะช่วยในการพิจารณาให้การรักษาที่เหมาะสมควรทำ
blood count, blood group, serum electrolytes, liver function tests, serum transaminases, urinalysis,
bleeding time,clotting time และ prothrombin time, chest X-ray และ electrocardiogram
	นอกจากนี้ควรตรวจ blood pressure, temperature, pulse และ respiratory rates ระยะแรกทุกชั่วโมง ต่อมาทุก 4 ชั่วโมง
และวัด urine volume อย่างสม่ำเสมอ
	รายที่มีดีซ่านมักพบเม็ดเลือดขาวเพิ่มสูงขึ้น (leukocytosis) อาจสูงถึง 11-20,000/มม3เกล็ดเลือดลดต่ำ BUN
และ creatinine สูง ระดับ bilirubin สูง แต่ aminotransferases มักปกติหรือสูงขึ้นเพียงเล็กน้อย (เป็นประโยชน์ในการวินิจฉัย
แยกจากโรคตับอักเสบซึ่งมักจะพบระดับ aminotransferases เพิ่มสูงมากขึ้นชัดเจน)
	รายที่มีการอักเสบที่ไต จะพบโปรตีน (granular และ hyaline casts) และอาจพบน้ำดีในปัสสาวะด้วย
	การตรวจน้ำไขสันหลัง (CSF) อาจพบมีเซลล์เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น โปรตีนเพิ่มขึ้นเล็กน้อย แต่ระดับกลูโคสมักอยู่ในระดับปกติ
	การฉายเอกซเรย์ปอดในรายรุนแรง อาจพบความผิดปกติจากภาวะเลือดออกที่ขอบปอดกลีบล่าง
	11.4 การวินิจฉัยแยกจากโรคอื่นๆ
	ในพื้นที่ที่มีโรคนี้เป็นโรคประจำถิ่น การติดเชื้อส่วนใหญ่ มักไม่มีอาการหรือแสดงอาการแบบอ่อนจนไม่สามารถวินิจฉัยโรคนี้ได้ นอกจาก
นี้ยังต้องแยกจากโรคอื่นๆ อีกหลายโรค เช่น โรคไข้หวัดใหญ่, ไข้เลือดออก, ตับอักเสบจากเชื้อไวรัส, สครับทัยฟัส, มาลาเรีย, ไข้ทัยฟอยด์
ไข้เลือดออกฮันตา, อาการสมองอักเสบหรือเยื่อหุ้มสมองอักเสบอื่นๆ
	ในช่วง 24-72 ชั่วโมงแรกอาการของโรคเลปโตสไปโรซิสอาจคล้ายกับโรคสครับทัยฟัสและโรคไข้เลือดออกฮานทามาก ซึ่งในเกาหลีที่พบ
โรคทั้ง 3 โรคนี้ค่อนข้างชุกชุม มีรายงานว่าตัวอย่างเลือดที่ส่งไปตรวจทางซีโรโลยีต่อโรคไข้เลือดออกฮานทานั้นมีแอนติบอดีย์ 21% 
ต่อโรคเลปโตสไปโรซิส และ 6% ต่อโรคสครับทัยฟัส ในทางตรงกันข้าม ที่สิงคโปร์พบว่า 3% ของผู้ป่วย 261 คนที่สงสัยป่วยด้วยโรค
เลปโตสไปโรซิส มีไตเตอร์แสดงว่าติดเชื้อไวรัสฮานทา
	อาการเฉพาะของโรคเลปโตสไปโรซิสที่พบได้ในระยะแรกๆ ของการป่วย (ไข้ ปวดศรีษะรุนแรงและปวดกล้ามเนื้อ) นั้น แยกจากโรคอื่นๆ
ได้ยาก ดังนั้นจึงต้องอาศัยผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการมาช่วย ได้แก่ ระดับ creatinine และ urea ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น เม็ดเลือดขาว
เพิ่มสูง และบางรายอาจพบแอนติบอดีย์เพิ่มสูงขึ้น
	ในระยะหลังๆ ของการป่วยอาจใช้การอ่านผลระดับ bilirubin ที่สูงขึ้น ขณะที่ aminotransferases อยู่ในระดับปกติ และ
แอนติบอดีย์เพิ่มสูงขึ้น
	การแยกเชื้อได้จากเลือด, ปัสสาวะหรือน้ำไขสันหลัง ถือเป็นการยืนยันผลการตรวจ
	ในการพิสูจน์โรคในผู้เสียชีวิต จะพบการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพ ซึ่งได้แก่ ดีซ่าน เลือดออกในเนื้อเยื่อต่างๆ ไตโตและซีด มีเลือดออก
การเสื่อมสลายของเซลล์ที่ renal tubule และตับ และอาจพบเชื้อเลปโตสไปราจาการย้อมสีเนื้อเยื่อด้วย
12. การดูแลรักษาผู้ป่วย
	การรักษาโรคควรประกอบด้วยการให้ยาปฏิชีวนะที่รวดเร็วและเหมาะสม การรักษาตามอาการเพื่อแก้ไขความผิดปกติและ
ภาวะแทรกซ้อน ร่วมกับการรักษาประคับประคอง
	การให้ยาปฏิชีวนะโดยเร็วที่สุด จะช่วยลดความรุนแรงและป้องกันอาการแทรกซ้อนของโรคได้ penicillin ถือเป็นปฏิชีวนะที่ให้ผลการ
รักษาดีที่สุด สำหรับรายที่แพ้ penicillin อาจให้ doxycycline
	ยาปฏิชีวนะ cephalosporins และ lincomycin มีฤิทธิ์ฆ่าเชื้อนี้ในห้องทดลองได้ดี แต่ยังไม่มีการศึกษาในผู้ป่วย
	การทดลองในสัตว์ (Elwell et al.  1985) โดยใช้ยา doxycycline ซึ่งมีฤทธิ์ยับยั้งการเพิ่มจำนวนของเชื้อ (bacteriostatic)
มากกว่าการฆ่าเชื้อ (bacteriocidal) ยานี้จะถูกดูดซึมเร็วในเนื้อเยื่อต่างๆ รวมทั้งไต สมองและน้ำไขสันหลัง (Neu, 1978) ผลการเพาะ
เชื้อไม่พบการดื้อยา และในลิงพบว่า สามารถลดระยะพบเชื้อในเลือดลงได้ รวมทั้งป้องกันการติดเชื้อในน้ำไขสันหลังและในปัสสาวะได้ด้วย
ผลการทดลองในหนูตะเภา พบว่าสามารถป้องกันการติดเชื้อในปัสสาวะและป้องกันการตายได้

---

copyright 2001 Clinical Pathology of Lampang Hospital.All Rights
Webmaster